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※予約希望日は診療時間に合わせ選択ください。
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その他、備考など
※連絡可能な時間帯がございましたらご記入ください
最初の来院時に「詰め物がとれた」「奥歯が痛い」「しみる」「歯を白くしたい」などの症状をできるだけ詳しく記載して下さい。
また、薬を服用しているなどの情報は必ずお知らせください。(薬の手帳をお持ちの方はご持参お願いしております。)
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