見出し

オンライン診療予約

下記フォームから診療予約が可能です。
ご予約は1週間以上先をご指定下さい。
お急ぎの方はお電話で023-681-8884までご連絡をお願いします。

注意事項

※予約フォームは予約を確定するものではございません、仮予約になります。
 こちらからご確認のお電話させていただき、診療予約の確定と致します。
※予約希望日は診療時間に合わせ選択ください。
※必ずしもご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。
※3診療日以降も医院より連絡がない場合は、恐れ入りますが直接医院へお電話ください。

診療予約フォーム

必須

必須

必須

※複数チェック可

必須

必須

お名前

必須

お電話番号

※こちらからご確認のお電話をさせていただきます

必須

メールアドレス

生年月日

※連絡可能な時間帯がございましたらご記入ください

最初の来院時に「詰め物がとれた」「奥歯が痛い」「しみる」「歯を白くしたい」などの症状をできるだけ詳しく記載して下さい。
また、薬を服用しているなどの情報は必ずお知らせください。(薬の手帳をお持ちの方はご持参お願いしております。)